保险观察

划重点:逐条解读《健康保险管理办法》七大亮点

沐风 2020-03-19 1647 0 0
https://baijiahao.baidu.com/s?id=1649995442597080648&wfr=spider&for=pc来源:21世纪经济报道记者 李致鸿图 / 图虫《健康保险管理办法》落地,万亿健康保险市...

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来源:21世纪经济报道

记者 李致鸿

图 / 图虫

《健康保险管理办法》落地,万亿健康保险市场迎利好。

2019年11月12日,银保监会正式发布新修订的《健康保险管理办法》。现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施,虽然对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用,但近年来我国健康保险发展的内外部环境已经发生了深刻变化。

中国保险行业协会发布的《2018年中国商业健康保险报告》显示,以2012年到2017年间保费收入五年复合增长率38%为依据计算,预计到2020年健康险市场规模将超过1万亿元。

亮点一:概念定位与时俱进

将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,完善健康保险的定义和业务分类,将医疗意外保险纳入健康保险。

据银保监会相关负责人介绍,由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等原因,同样的医疗行为对于不同病人可能有不同的医疗结果,“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性,医疗行为结果的发生具有很大的偶合性。“医疗意外”是医疗领域一个约定俗称的词,主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能,但医疗机构和医护人员并无责任。

“医疗意外保险”是一个完整名称,不属于“意外保险”,是健康保险的组成部分。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题,对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。《国务院办公厅关于加快商业健康保险发展的若干意见》专门提出将医疗意外保险作为健康保险的组成部分,要求加快发展。

亮点二:产品规范从严监管

参照税优健康保险、大病保险经营条件,明确了经营健康保险应当具备的条件,除健康保险公司外,要求其他保险公司、相互保险组织开展健康保险必须成立专门健康保险事业部,能够独立核算,推进健康保险专业化经营;坚持健康保险的保障属性,明确医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任,护理保险只能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件等。

亮点三:销售与经营保护消费者权益

对保险公司销售健康保险产品提出不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定;明确保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的的遗传信息或者基因检测资料;吸收采纳近年来相关医改政策,如针对贫困人口给予倾斜支持等。

亮点四:费率调整适应市场化方向

明确长期医疗保险可以进行费率调整,以适应疾病谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况;删除短期个人健康保险费率浮动的相关表述,将定价权交予市场决定,适应当前费率市场化方向。

亮点五:健康管理首次以专章写入

一是对健康管理主要内容进行了概括;二是将健康保险与健康管理相衔接,规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同,也可以单独列出;三是将不同文件中有关健康管理费用在健康保险中列支比例的规定进一步明确;四是鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费,规范相关医疗行为。

亮点六:主动拥抱新技术

一是明确在某些情况下,保险公司可以通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率;

二是鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享;

三是鼓励保险公司注重将大数据等新技术运用于产品开发、风险管理等环节。

亮点七:适用范围考虑周全

根据健康保险发展实践需要,《办法》将保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品,以及相互保险组织经营健康保险业务纳入适用范围。

附《健康保险管理办法》全文

第一章 总 则

第一条 为了促进健康保险的发展,规范健康保险的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,提升人民群众健康保障水平,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)等法律、行政法规,制定本办法。

第二条 本办法所称健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。...

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更新于:2020-04-08 23:48:28
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